Formular consultanta online

Pentru a primi recomandari in legatura cu afectiunea ta, completeaza cu informatii detaliate formularul de mai jos si adauga imagini, de aproape si de ansamblu.

Nume:
Prenume:
Anul nasterii:
Tel:
e-mail:
Sex:FemininMasculin
Adresa:

SCURTA DESCRIERE A PROBLEMEI TALE MENTIONAND:
Vechimea leziunilor:
(zile, luni, ani)

ALTE AFECTIUNI
Precizeaza daca suferi de alte BOLI:
(diabet,hepatita, boli autoimune, alergii, operatii etc.)

Precizeaza daca suferi de alte boli dermatologice:
(psoriazis, urticarii, eczeme, dermatita atopica etc.)

Precizeaza daca faci tratamente pentru alte afectiuni si ce medicamente sunt administrate, zilnic sau din cand in cand:

Modul si momentul aparitiei leziunilor:
(brusc, in cateva zile, dupa consum de alimente, alcool sau medicamente – Ex: Brusc la 2 zile dupa expunere la soare)

Localizarea leziunilor pe corp si evolutia lor
(Descrierea leziunilor, localizarea pe corp si evolutia in timp):

Manifestari asociate leziunilor:
(bifeaza mai jos daca sunt prezente)
MancarimeDurereUsturimeScurgeriIntepaturiFurnicaturi
daca sunt prezente descrie momentul aparitie (ex. Mananca mai mult noaptea)
Tratamente anterioare pentru afectiunea prezenta:
(produse si durata utilizarii lor)

Tratament actual:
(produse si durata utilizarii lor)

Evolutia leziunilor sub tratament (ex. Ameliorare apoi reaparitie)

Alte observatii

ADAUGA PANA LA 5 POZE (leziunile in ansamblu si de aproape)
Fisierele pot fi de max. 4MB.
Tipuri de fisiere permise: gif, png, jpg, jpeg, pdf





Sunt de acord cu Termenii si conditii
Sunt de acord cu Politica de confidentialitate